SAISON 20………… / 20…………

INFORMATIONS PERSONNELLES

NOM : [7]

PRÉNOM : [8]

Adresse : [9], [10] [11]

Téléphone : [12]

Contact cas d’urgence : [37]

Email : [13]

Date de naissance : [17]/[18]/[16]

N° de licence : [19]

RÈGLEMENT

Mode de règlement : [30]

Montant : [32]


Je soussigné (nom prénom) : ……………………………………………….

(si l’adhésion concerne un mineur)

agissant en qualité de représentant légal de : ……………………………………………….

  • Reconnaît avoir été informé que l’adhésion au club s’accompagne de la prise de la licence à la FSGT.
  • Reconnaît que l’adhésion au club entraîne l’acceptation du règlement intérieur du club et du règlement relatif à l’utilisation du mur.
  • Atteste avoir remis au club un certificat médical (datant de moins d’un an) ou une attestation de non contre indication à la pratique de l’escalade en loisir (ou en compétition si besoin)
  • Atteste avoir pris connaissance de la notice d’information concernant les garanties d’assurance proposées avec la licence ainsi que les garanties facultatives.
  • Certifie sur l’honneur, si j’utilise mon véhicule personel pour le covoiturage, d’avoir le permis B en cours de validité, une assurance contractée pour mon véhicule et avoir fait le contrôle technique.

Le club et la FSGT seront amenés à utiliser vos données personnelles dans le cadre de la vie associative. A cette fin, les informations collectées seront susceptibles de donner lieu à un traitement informatique par le club et la FSGT. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement de vos données en nous informant. Vos données personnelles seront conservées jusqu’à la fin de la saison.

Date : ……………………………………………….

Signature du membre ou de son représentant légal :


Imprimez datez et signez votre bulletin d’inscription (cette page).
(Touches Ctrl + p ou sur Mac : ⌘ + p ou menu Fichier > imprimer)

Puis complétez votre dossier en ajoutant :

  • 2 photos d’identité pour la licence FSGT
  • Le règlement par espèces ou par chèque à l’ordre de Vertical Maubuée
  • Un certificat médical récent ou une attestation autorisant la pratique de l’escalade
  • Une enveloppe timbrée à votre adresse pour recevoir votre licence